蚌埠市人民政府办公室关于做好《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关工作的通知。
各县、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
为贯彻落实安徽省人民政府《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，以下简称《暂行办法》），进一步强化基本医疗保险监督管理，切实维护参保人员的合法权益，经市政府同意，现就有关事项通知如下：
一、提高认识，增强做好基本医疗保险监管工作责任意识
基本医疗保险（以下简称医保）监督管理是保证参保人员基本医疗医药需求、保障医保基金安全的重要手段，也是医疗保障体系完善和可持续发展的重要保证。各县、区（市高新区、市经开区，下同）及各有关部门要以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，以加快建立更加公平、可持续的医疗保险制度为目标，认真贯彻落实《暂行办法》，加强基本医疗服务和医疗保险监督管理，着力解决医疗保险领域突出问题，切实提升医保监管能力和服务效能，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，促进经济社会协调发展，推动健康蚌埠迈上新台阶。
二、坚持原则，依法依规开展基本医疗保险监管工作
（一）坚持依法履职。开展医保监督管理工作，要坚持有法必依、严格执法、违法必究的原则，要以法律为准绳、以事实为依据，做到依法依规、严肃慎重、定性准确，确保执法公平公正。
（二）坚持属地管理。医保监督管理工作原则上以属地为主，由县级以上政府统一组织。各县、区要从实际出发，充分考虑医保管理服务能力、医疗医药服务特点等因素，针对问题有的放矢，认真履行医保监管职责。
蚌埠市人民政府办公室关于做好《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关工作的通知。
（三）坚持规范操作。医保行政部门和相关部门，经办机构，协议医疗机构、协议药店（以下简称协议机构），用人单位要强化法治意识，自觉遵守相关规定，履行相应权利和义务，按照规定程序和方式，各司其职，共同维护医保基金安全平稳运行。
（四）坚持奖惩结合。建立协议机构违规违约行为台账制度，纳入医保年度考核指标。考核结果与医保基金年终结算和基金分配相挂钩，对严格遵守医保管理规定、未发生违规行为的协议机构予以适当奖励。
三、明确任务，压实基本医疗保险监督管理工作职责
医保监管工作在市政府统一组织、领导下，建立健全联动和监督保障机制，逐步提高医保监管水平；县级政府负责组织、协调辖区内医保监管工作，落实医保政策投入，加强监管人员配备和监管能力建设。
市医保行政部门负责全市医保政策制定，药品、医疗服务价格管理以及有关活动监督管理工作；县（区）医保行政部门接受市医保行政部门业务指导和监督，具体负责辖区内医保服务以及有关活动监督管理工作。
市医保经办机构按照法律、法规、规章和规定职责，负责医保日常管理和服务工作；县级医保经办机构接受市经办机构业务指导，具体负责辖区内医保服务日常管理工作。市、县医保经办机构按现行渠道做好医保基金征缴工作，按程序与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议，并报同级医保行政部门备案，依法接受同级医保行政部门委托，实施相关监督检查。
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卫生计生部门负责协议医疗机构医保服务能力的确认和监督管理，建立健全医疗机构服务评估和监督体系；核定其开展的诊疗项目、诊疗科目、服务设施以及医务人员执业范围；规范医疗服务行为。
食品药品监管部门负责协议机构的药品、医疗器械质量监督管理；核定零售药店经营范围；依法对药品使用流通环节进行监督管理。
财政部门负责建立医保基金市级统筹管理制度；设立医保基金专户，确保基金专款专用；依法对医保基金进行监督管理。
税务部门会同人社、卫生计生部门，负责对用人单位和参保人员医保基金征收，并依法进行监督管理。
审计部门负责医保基金收支和管理使用情况审计监督。
公安部门负责对骗取医疗保险基金等违法犯罪案件侦办工作。
各相关部门以及医保经办机构，在医疗保险行为监管过程中，发现问题的，应当依法处理或者移交有关部门处理；相关部门接到转办件后，应当依法核查，并在5个工作日内进行回复。
四、强化措施，推进基本医疗保险监督管理有效开展
（一）广泛培训宣传。各县、区及各有关部门要高度重视医保监管工作，积极运用新闻媒体，多形式、多渠道宣传《暂行办法》，充分发挥政策宣传和舆论引导作用。加大政策培训力度，对辖区内经办机构、协议机构、用人单位等开展培训，增强法规意识，提升经办机构服务水平，提高用人单位和参保人员依法参保意识，规范协议机构服务行为。进一步完善社会诚信体系，提升群众对医保政策的知晓度，营造用人单位履行义务、参保人员合理就医、协议机构依法依规提供医保服务的良好格局，共同维护医保基金安全。
蚌埠市人民政府办公室关于做好《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关工作的通知。
（二）开展监督检查。各县、区要结合实际，制定具体监督检查实施方案，于6月底前报至市医保行政部门。9月底前，对协议机构开展一次全面检查，检查情况和整改落实情况报市医保行政部门。重大案情要及时向市医保行政部门报告。对于监管中发现的风险点和薄弱环节，要针对性地制定和完善相关制度和流程，从源头上提高医疗保险基金管理能力，确保医疗保险基金安全有效运行。各协议机构要严格按照《暂行办法》规定，于6月底前开展一次全面自查，针对发现问题制定整改方案，切实提升医保服务水平。
（三）加强队伍建设。各县、区要严肃监管纪律，加强对执法人员廉洁教育、法制教育和纪律教育，统一签订承诺书，树立良好职业道德和职业操守；健全内部制约和外部监督机制，坚持用制度管权管事管人，经查实存在违法违纪行为的，一律清除出行政执法队伍。
（四）建立长效机制。各县、区及各相关部门要以贯彻落实《暂行办法》为抓手，明确医保监管工作分工和责任，通过调查、稽核和备案审查等方式，对医保经办机构、协议机构、用人单位、参保人员遵守医保管理规定行为，开展经常性监督检查。要丰富监管方式，除开展日常监督、专项监督等，还要组织开展明查暗访、重点抽查、专项巡查、突击检查、举报稽查等，进一步加大对违规行为监管力度。借助移动互联、大数据等信息技术，推进医保信息网上运行、监测和审核，实现对协议机构服务行为事前提醒、事中监控、事后审核筛查的全程监管，建立医保智能化管理长效机制。
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